Plano de saúde deve reembolsar se faltar médico em sua rede

Segundo advogado, casos como a suspensão de atendimento a convênios por médicos paranaenses devem levar ao reembolso total dos clientes dos planos de saúde

São Paulo – Nesta segunda-feira, os médicos do estado do Paraná decidiram suspender, por 15 dias, as consultas e procedimentos eletivos a pacientes de 43 planos de saúde, devido a impasses na renegociação de reajustes de preços. 

Mas isso não significa que os clientes desses planos, que ficaram em meio ao fogo cruzado, terão de esperar para ser atendidos ou tirar o dinheiro do próprio bolso. De acordo com Périsson Andrade, advogado que costuma defender casos de aposentados contra planos de saúde, em casos como esse a operadora deveria reembolsar o valor cheio da consulta ou procedimento aos seus clientes.

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“Se a rede credenciada fica indisponível do dia para a noite, o cliente pode ir ao seu médico normalmente, pagar a consulta particular e pedir o reembolso integral para a operadora”, alega o sócio-titular do escritório Périsson Andrade Advogados Associados. Andrade defende ainda que, se o médico da rede credenciada se recusar a atender o paciente por causa da paralisação, ele pode se consultar com qualquer outro médico da mesma especialidade, ainda que não credenciado, e solicitar o reembolso.

“O paciente pode optar inclusive pela solução que for mais conveniente financeiramente”, explica o advogado. Por exemplo, se o médico credenciado que paralisou o atendimento ao convênio cobrar 500 reais pela consulta particular, o paciente pode não ter como desembolsar essa quantia toda de uma vez, ainda que seja para obter reembolso depois. Assim, ele pode ir a um médico que cobre 200 reais pela consulta particular, mesmo que não seja credenciado, e pleitear o reembolso, diz Périsson Andrade. O efeito da economia financeira é ainda maior se forem considerados procedimentos como cirurgias marcadas.

Esse tipo de paralisação de médicos já aconteceu outras vezes. Em outubro, por exemplo, os médicos deixaram de atender os convênios em 10 estados, como São Paulo, Minas Gerais, Bahia e Pará. Em geral, o atendimento de emergência e urgência não é suspenso, mas consultas e cirurgias marcadas sim.

O advogado explica ainda que a obrigatoriedade desse tipo de reembolso não está prevista em lei, regulamentação e muito menos contrato. Mas, segundo ele, já há jurisprudência nesse sentido, baseada em princípios do direito como a boa-fé objetiva. “Qual o sentido daquela contratação? É proteção à vida por meio do atendimento à saúde. Se eu não consigo o atendimento, a operadora tem que ressarcir o custo”, diz Andrade.

O mesmo princípio se aplica, por exemplo, para pacientes que precisem de um especialista não disponibilizado pela rede credenciada e cujo atendimento não possa ser realizado por qualquer outro profissional credenciado. Ou ainda quando os hospitais da rede credenciada não estão atendendo por motivos específicos ou por falta do especialista necessário. Em caso de uma emergência, aliás, o paciente tem, em tese, o direito de se dirigir ao hospital mais conveniente, mesmo que não seja credenciado, recebendo o reembolso integral de volta, diz Andrade.

Pode ocorrer de, nesses casos, a operadora se recusar a fazer o reembolso do valor integral da consulta ou procedimento. Se isso acontecer, de acordo com o advogado, a saída é buscar a via judicial, o que é interessante principalmente para quem necessita de uma cirurgia que, no entanto, não tem caráter de urgência. “Só que o ônus da prova é da operadora, uma vez que o consumidor é a parte mais frágil. Ela terá que provar que tinha rede à disposição para atender o caso dele. Só que atos como esses em que os médicos cruzam os braços são públicos, dificilmente será possível provar”, diz o advogado.