Quais são os tipos de planos de saúde?
Ambulatorial: garante cobertura ambulatorial, sem direito a internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem de internação, careçam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
Hospitalar: não cobre consultas e exames realizados fora do ambiente hospitalar. Se o plano hospitalar tiver cobertura de obstetrícia, fica garantido atendimento pré-natal e parto, observado o prazo de carência. O recém-nascido pode ser inscrito no plano como dependente, isento de carência, mas, para tanto, sua inscrição deve ocorrer até 30 dias após o nascimento.
Hospitalar e Ambulatorial: combina a cobertura ambulatorial e hospitalar.
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a comercializar um plano que combine cobertura ambulatorial e hospitalar, inclusive com obstetrícia?
Sim. É o chamado Plano Referência.
O que se entende por plano antigo?
Os planos antigos são aqueles cuja assinatura do contrato ocorreu até 1º de janeiro de 1999. Esses contratos não estão sujeitos à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde e, em tese, podem prever diversas exclusões e limitações no atendimento. É comum esses contratos não cobrirem procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como AIDS, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração, entre outras. Apesar de não se sujeitarem à lei específica dos Planos de Saúde, os contratos antigos devem seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva, e, portanto nula, toda e qualquer cláusula que fuja da assistência integral à saúde do usuário, que é a própria essência do contrato do plano de saúde. Há inúmeras decisões judiciais nesse sentido.
O que se entende por plano novo?
O plano novo é aquele cuja assinatura do contrato ocorreu a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Sujeitam-se à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de questionamentos judiciais.
O que é doença preexistente?
Doença preexistente é aquela da qual o beneficiário do plano de saúde tinha conhecimento quando da assinatura do contrato.
O Plano de Saúde pode limitar a cobertura de doenças preexistentes?
Nos contratos antigos é muito comum o plano se recusar a cobrir despesas relativas a doenças preexistentes, prática que tem sido condenada pelo Judiciário. Nos contratos novos, a Lei admite que os Planos estabeleçam um período de carência não superior a dois anos para cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente. Após esse período, o beneficiário passa a gozar de cobertura integral.
Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?
Não. É vedado o estabelecimento de prazo de internação hospitalar, seja em apartamento ou em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?
Não. O plano é obrigado a cobrir as despesas com tratamento oncológico, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).
É obrigatória a cobertura de quimioterapia oral, realizada fora do ambiente hospitalar?
Se o contrato tiver previsão de cobertura de quimioterapia, a operadora não pode se recusar a custeá-la, ainda que realizado em caráter domiciliar. Esse é o entendimento que vem prevalecendo nos Tribunais.
É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?
Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.
Internação domiciliar tem cobertura obrigatória?
Não há previsão legal expressa de cobertura de despesas com internação domiciliar. No entanto, alguns contratos, especialmente os novos, já garantem esse tipo de atendimento. Há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.
Exames mais modernos como a mamografia digital, mamotomia e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?
A legislação apenas determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica, e a mamotomia (biópsia percutânea a vácuo guiada por raios X ou ultra-sonografia). O PET/CT não está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, mas a Justiça, quando acionada pelo paciente, tem determinado que o plano proceda à sua cobertura nos casos de indicação médica.
O plano de saúde deve cobrir atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia?
Sim. Todavia, o número de sessões cuja cobertura é obrigatória é limitado. Para psicoterapia, o limite é de 12 atendimentos por ano. Já para fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia a cota cujo plano é obrigado a cobrir é de 6 (seis) sessões por ano. Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao seu médico enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura ao paciente, este pode questionar judicialmente.
Observação:
A ANS reavalia, periodicamente, o rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Nessa fase, a sociedade civil tem a oportunidade de opinar a respeito por meio de consultas públicas.
Legislação
Lei 9.656, de 03/06/2008 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
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