A Agência de Saúde Suplementar (ANS) deve tornar a vida das empresas de planos de saúde mais difícil. Ainda neste ano, a avaliação dos serviços oferecido pelas operadoras será intensificada e as prestadoras de serviço poderão ser punidas se os seus clientes apontarem falhas no atendimento, como a falta de oferta de exames obrigatórios (conforme o que determina a lei que regulamenta o setor), o não pagamento de reembolso de um tratamento ou o descredenciamento de um hospital sem a substituição de um do mesmo nível, por exemplo.
Até agora, a ANS apenas classifica e pune as operadoras de saúde com base exclusivamente nas reclamações dos clientes sobre descumprimentos nos prazos máximos de atendimento estabelecidos pela agência. É com base nos atrasos que a ANS vem determinando que algumas empresas suspendam a
comercialização de planos de saúde. A última lista, divulgada em janeiro, tinha 28 operadoras nessa situação.
As reclamações por descumprimento do prazo máximo de atendimento, entretanto, significam aproximadamente uma em cada três reclamações recebidas pela ANS em 2013, de acordo com números divulgados nesta quinta-feira (28). Há diversas outras que, embora sejam analisadas pela agência, não entram na conta que pode acabar gerando punições como a suspensão.
Uma parcela importante desse restante diz respeito a casos em que as empresas se recusam a oferecer as consultas, exames e tratamentos obrigatórios – uma lista conhecida como Rol de Procedimentos, e que é válida para os serviços contratados a partir de 2 de janeiro 1999 (quando a lei que regulamenta o setor entrou em vigor) ou para os planos que foram adaptados às novas regras.
"Só 33% foi trabalhado no ano de 2012. Para 2013, nós vamos trabalhar 100%", diz Carla Soares, diretora-adjunta de Normas e Habilitação de Produtos da ANS.
| Procedimento | Dias úteis (máximo) |
| Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrítica | 7 |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 |
| Consulta/sessão com fonoaudiólogo | 10 |
| Consulta/sessão com nutricionista | 10 |
| Consulta/sessão com psicólogo | 10 |
| Consulta/sessão com terapeuta ocupacional | 10 |
| Consulta/sessão com fisioterapeuta | 10 |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista | 7 |
| Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 |
| Urgência e emergência | imediato |
| Consulta de retorno | A critério do profissional |
Apesar da novidade, o atraso no atendimento continuará a ter mais peso do que os demais tipos de reclamações. Embora a mudança signifique que as operadoras poderão ser punidas por outras queixas, o número de suspensões de comercialização de planos de saúde não deve aumentar, segundo Carla, em razão da forma de cálculo utilizada pelo órgão.
A agência leva em conta o número de reclamações recebidas num trimestre por uma operadora, a quantidade média de beneficiários que ela possui e o desempenho geral das empresas de mesmo porte e tipo no período. A partir daí, são atribuídas notas que vão de 0, para a operadora que teve menos reclamações que a maioria, a quatro, quando o seu resultado excede em 75% o do conjunto das demais. Se a operadora soma seis ou mais pontos em dois trimestres, pode ter a comercialização de novos contratos suspensa.
Os próximos resultados saem em abril mas, em razão da mudança, não haverá nenhuma suspensão dessa vez. Esse tipo de punição deverá voltar a ser aplicado em julho.
As reclamações podem ser feitas pelo site da ANS , pelo 0800 701 9656 ou por carta.
Mapeamento da oferta de serviços
A agência também está preparando uma forma de melhor controlar o equilíbrio entre oferta e demanda de serviços das operadoras – ou seja, sua capacidade de atendimento em relação ao número de beneficiários. Para tanto, está sendo desenvolvido um sistema que permitirá à ANS abrigar as informações sobre a distribuição geográfica da rede de atendimento de cada uma das operadoras.
"A partir desses dados, a gente vai poder traçar metas de monitoramento, fiscalização ou mesmo de indução das operadoras em termos de restringir uma oferta (de um plano em uma determinada uma região)", disse Carla ao iG .
A expectativa é que o sistema já esteja funcionamento em 2015.
http://economia.ig.com.br/2013-02-28/planos-de-saude-podem-ser-punidos-por-reclamacoes-sobre-reembolsos-e-exames.html
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