A 5ª Câmara Cível, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação interposto por Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems, contra a sentença da ação de obrigação de fazer movida por G.C.F.
O apelado é portador da doença de pevronie (tortuosidade peniana), apresentando quadro clínico severo, sendo necessário procedimento cirúrgico urgente, com implante de prótese peniana inflável, diante da ineficácia dos tratamentos anteriores.
A sentença em primeiro grau condenou a Cassems a disponibilizar ao autor a prótese peniana inflável 3 volumes, AMS 700CX com inibisone e um afastador Ione Star com ganhos elásticos, com total cobertura do convênio médico firmado entre as partes, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00,
limitada, de inicio, a 30 dias.
Sustenta a Cassems que oferece tão somente o que é obrigatório no rol de referências básicas de assistência ao segurado do plano de saúde privado, expedido pela Agência Nacional de Saúde Complementar, não havendo a cobertura para o procedimento requerido no plano de saúde pactuado, concluindo que o apelado está escolhendo a prótese que deseja, não levando em conta qual é a melhor. Ressaltou que os beneficiários do plano de saúde estão sujeitos ao pagamento do fator de coparticipação, no percentual de 30% sobre o valor total dos materiais, isso em virtude de avaliação de custos para assegurar a manutenção da assistência à saúde e o equilíbrio econômico do plano em questão, previsto na resolução Normativa editada pela própria Cassems.
O relator do processo, Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva, em seu voto, explica que foi atestado detalhadamente pelo médico que o autor tentou outros tratamentos convencionais, sem sucesso, razão pela qual seria necessária a cirurgia com prótese. "Fica evidenciada a conduta abusiva do plano de saúde em negar a cobertura do procedimento com a prótese especificada pelo médico especialista". Ao julgar o recurso, o relator aplicou ao caso o disposto no inciso VII do art. 10 da Lei nº 9.656/98, quanto à obrigatoriedade do fornecimento da prótese, que deve ser a que melhor se adapte ao estado clinico do paciente. "Deve considerar-se também que o principio da dignidade da pessoa humana está diretamente ligado ao objetivo do tratamento cirúrgico, que além de eliminar ou minimizar a disfunção erétil do apelado, resolverá também problemas psicológicos e sociais causados a ele, melhorando sua qualidade de vida. Desse modo, cabe à apelante arcar com os custos da prótese inflável de que o apelado necessita, pela sua imprescindibilidade, não estando autorizado o plano de saúde a fazer a escolha do modelo da prótese a ser utilizado, já que tal indicação compete ao profissional que tem conhecimento na área da medicina", concluiu o relator.
http://www.nacionaldedireito.com.br/noticia/20/noticias-juridicas/37770/cassems-e-obrigada-a-custear-cirurgia-de-protese-peniana
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