A Unimed de Dourados (MS) terá que restituir o valor de R$ 90.358,00, com correção monetária e juros de mora, ao conveniado L.F.B.N. Ocorre que, mesmo tendo contrato de prestação de serviços médicos com a cooperativa com validade até 30 de abril de 2009, em dezembro de 2008, durante uma viagem, o conveniado teve diagnóstico de câncer no fígado, sendo determinado pelos médicos uma cirurgia de caráter emergencial no hospital Sírio Libanês, e a Unimed negou o ressarcimento pelo tratamento.
Diante do fato, L.F.B.N. ajuizou ação buscando o ressarcimento das despesas referentes ao custeio integral do tratamento e o juízo de origem julgou procedentes os pedidos formulados, condenando a empresa a restituir o valor. A Unimed apelou da sentença, mas o relator do processo, Des. Sérgio Fernandes Martins, negou provimento e manteve intacta a sentença de
origem.
A discussão, por parte da Unimed, foi sobre custear a cirurgia de retirada de nódulos no fígado e tratamento de quimioterapia, aos quais foi submetido o conveniado, no Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo. Bem como o dever da cooperativa de arcar com os gastos para aquisição e aplicação de todo material necessário ao sucesso da cirurgia de retirada de tumores. Segundo os autos, há previsão expressa no convênio de cobertura dos serviços relacionados à oncologia.
O caso exigia urgência e o paciente foi submetido à cirurgia denominada "hepatectomia parcial" no mesmo dia em que se consultou junto ao médico de São Paulo, no ano de 2009. No entanto, o plano de saúde negou cobertura, alegando que o paciente estava fora da área de abrangência geográfica específica. Para o juiz da inicial, "a saúde não tem um limite definido e fere a boa-fé objetiva e a função social do contrato desprestigiar esse fator. E, ainda que assim não fosse, existindo cláusula específica que exclui a cobertura do tratamento, esta deveria ser disponibilizada ante a devida prescrição médica, sendo que a eventual cláusula seria considerada insubsistente, isto porque, sendo a relação entre as partes regida pelo Código de Defesa do Consumidor, consideram-se nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada", explicou.
Por unanimidade, a 1ª Câmara Cível negou provimento ao recurso. Os desembargadores Hildebrando Coelho Neto, revisor, e João Maria Lós, 3º vogal, acompanharam o voto do relator.
http://www.nacionaldedireito.com.br/noticia/20/noticias-juridicas/38292/unimed-tera-que-restituir-r-90-mil-a-conveniado
Dr.Henrique, este post me trouxe uma luz. Meu pai tem cancer de pulmão e em Santos não há nenhuma clinica que faça o exame Pet-CT. O Plano do meu pai encaminha os pacientes para fazer o procedimento pelo SUS. Não me conformei e marquei o exame em SP, paguei e solicitei o reembolso, mas o plano negou. Entrei na Justiça em agosto/2012 e ate o momento nada. Agora o médico solicitou novamente o mesmo exame e como não temos o dinheiro, entrei na justiça novamente. Acho um absurdo o o que o plano faz de encaminhar para o SUS. Isto é correto? Tenho uma forte impressão que as quimioterapias e radioterapias feitas pelo meu pai foram pelo SUS, pois o plano é do Hospital que atende pacientes pelo SUS. Gostaria de saber se posso fazer uma denuncia, pois não acho certo pagar o plano e eles encaminharem sem conhecimento do beneficiário, para o SUS.
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