A Unimed Fortaleza deve pagar indenização de R$ 39.673,74 ao aposentado F.G.L., que teve diversos procedimentos médicos negados pelo plano de saúde. A decisão é da 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
Segundo os autos, F.G.L. foi diagnosticado com alzheimer e câncer no cérebro, além de problemas circulatórios. Em setembro de 2009, ele foi hospitalizado com sintomas de infecção, febre e convulsão. Os médicos identificaram um derrame na perna e prescreveram o implante de dispositivo importado. O procedimento não foi autorizado pela Unimed e a família precisou arcar com os custos da cirurgia, no valor de R$ 14.900,00.
O plano de saúde também negou a realização de angioplastia para desobstruir os vasos sanguíneos e evitar a perda da perna. O paciente ainda teve que custear outros procedimentos não autorizados, totalizando R$ 19.673,74.
A cooperativa defendeu que a prótese para implante estava fora da cobertura do contrato. Sustentou ainda que o cliente faz parte de um plano antigo, não regulamentado pela Lei 9.656/98. Segundo a Unimed, o aposentado não optou por adequar o plano às novas regras porque isso implicaria em aumento das mensalidades.
Em virtude da negativa, F.G.L. entrou com ação de reparação de danos morais e materiais, com pedido de tutela antecipada. Requereu a realização da angioplastia, bem como a autorização de todos os exames e procedimentos necessários. Alegou ser usuário do plano há mais de quinze anos e, quando mais necessitou, foi obrigado a arcar com todos os custos, até mesmo de alimentação.
Em abril de 2010, o Juízo da 13ª Vara Cível de Fortaleza condenou a Unimed a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. Determinou também o pagamento de danos materiais de R$ 19.673,74, afastando o dano moral.
Inconformada, a operadora de saúde interpôs apelação (nº 0123517-85.2009.8.06.0001) no TJCE. Defendeu ter agido legalmente, dentro da norma contratual. Em razão disso, sustentou não ser obrigada a indenizar. O aposentado também entrou com recurso, para reconhecimento dos danos morais.
Ao julgar o caso nessa terça-feira (26/02), a 8ª Câmara Cível negou provimento ao pedido da Unimed e condenou a cooperativa a pagar R$ 20 mil referente aos danos morais sofridos pelo cliente. O relator do processo, desembargador Carlos Rodrigues Feitosa, destacou que “não há como se imaginar que o abalo da família, diante do quadro clínico crítico do segurado, somado ao desespero da impossibilidade de realização dos tratamentos diante da recusa da seguradora, não ultrapasse o desgosto pelo inadimplemento contratual”.
O magistrado ressaltou ainda que a cláusula excludente do tratamento é abusiva, mesmo que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98. “Absurda a ideia de que o plano contratado cobre os procedimentos cirúrgicos e não cobre as próteses que possibilitam sua realização e garantem o seu resultado”.
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