A 2ª Turma Cível do TJDFT, em grau de recurso, condenou a Sul América Seguros a indenizar em R$ 10 mil, por danos morais, uma segurada que necessitava de autorização para realizar cirurgia bariátrica. No entendimento do colegiado, “a demora para autorizar a cirurgia bariátrica necessária para a manutenção da saúde da segurada é ato ilícito passível de indenização, pois ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual”.
A autora ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido liminar cumulado com pedido de indenização alegando que aderiu ao plano de saúde da requerida em junho de 2010 e que cumpriu o prazo de carência para o procedimento. Afirmou ser portadora de enfermidade grave, diagnosticada como obesidade mórbida, grau III. O médico responsável por seu tratamento requereu autorização da Sul América para a cirurgia Gastroplastia a Fobi-Capella, tendo em vista as co-morbidades que a acometem e a não solução da obesidade com outros tratamentos clínicos.
Ainda segundo a autora, mesmo com a indicação médica e tendo cumprido todos os requisitos da Agência Nacional de Saúde - ANS para a realização do procedimento, a seguradora se negou a autorizá-lo, motivo pelo qual decidiu recorrer à Justiça.
Em contestação, a Sul América defendeu que a cirurgia deve ser o último recurso para portadores de obesidade mórbida, já que se trata de procedimento irreversível, com técnicas invasivas que causam lesões permanentes ao sistema digestivo do paciente, acarretando necessidade de acompanhamento médico e nutricional constantes, somando-se ainda os riscos inerentes a qualquer cirurgia. Sustentou também que a autorização do procedimento com finalidade estética ou social viola os artigos 757 e 760 do Código Civil e que a recusa não caracterizaria conduta abusiva, porque respeitou as condições gerais da Apólice firmada livremente entre as partes.
Na 1ª Instância, a juíza da 1ª Vara Cível do Gama concedeu a liminar pleiteada e determinou a realização da cirurgia às expensas da seguradora. No entanto, no mérito a magistrada julgou improcedente a indenização por danos morais.
Ao analisar o recurso das partes, a Turma manteve a sentença quanto à obrigatoriedade do plano de arcar com os custos da cirurgia e a reformou em relação ao pedido indenizatório.
De acordo com o relator, a Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de Medicina, determina que a cobertura do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida será obrigatória para: “a) segurados com índice de massa corpórea igual ou superior a 40 kg/m²; b) segurados com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras”.
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