Ao ajuizar a ação, o associado informou que após várias tentativas de tratamento, sem apresentar melhoras, foi orientado por seu médico a realizar o implante de uma prótese. Encaminhou, então, pedidos à seguradora para que pudesse realizar o procedimento cirúrgico e por duas vezes teve a solicitação negada. Na terceira vez a empresa autorizou a cirurgia, mas sem arcar com o valor da prótese.
Como não poderia arcar com os custos do material e levando em consideração seu quadro depressivo, ele pediu liminarmente a imediata cobertura de todo o tratamento, o que foi concedido em 1ª instância. Não contente com a decisão, a seguradora recorreu ao TJ, sob o argumento de que “a negativa que promoveu revela exercício regular do direito, na medida em que amparada em previsões legais e contratuais“.
Afirmou, também, que foi previamente ajustado entre as partes que a seguradora não assumiria os custos médico-hospitalares com o fornecimento de próteses e órteses. Aponta ainda que a desconsideração do que foi ajustado importaria “na aplicação de uma interpretação desigual e causadora de prejuízos incontornáveis“.
Ao analisar a ação, o desembargador Luiz Artur Hilário, relator, afirmou que se encontram devidamente demonstrados os requisitos para a concessão da liminar, levando em conta a comprovação de que o associado há anos vem passando por várias tentativas de tratamento, sem obtenção de sucesso.
“Considerando a garantia constitucional do direito à saúde, revela-se inviável indeferir a pretendida medida de urgência, tão somente com fundamento em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, motivo pelo qual merece ser mantida a decisão recorrida“, concluiu.
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