Justiça determina que plano de saúde cubra tratamento ocular

A paciente I.C.H. padece de retinopatia serosa central. Trata-se de doença macular que pode levar à cegueira.

O diagnóstico e controle da evolução da doença se faz por meio de exames como a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) e seu tratamento inclui a aplicação intraocular de medicamentos de alto custo como Lucentis, Avastin, Visudyne e Eylia. Contudo, o plano de saúde da paciente se negou a cobrir tanto os exames quanto as aplicações do medicamento. Diante da urgência do início do tratamento, a paciente chegou a desembolsar mais de R$10 mil reais com exames, honorários médicos e os medicamentos prescritos.

Indignada, decidiu recorrer ao Judiciário. Representado pelo advogado Luciano Correia Bueno Brandão, do escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em planos de saúde, ingressou com ação a fim de obrigar o plano a autorizar e cobrir todas as aplicações dos medicamentos indicados para tratamento bem como ser reembolsada dos valores já pagos.

A tese do escritório se baseia na argumentação de que o contrato não exclui a cobertura de tratamentos oculares, o que significa dizer que todo o tratamento prescrito está implicitamente coberto. Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça é no sentido de que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

O Juiz 3ª Vara Cível do Foro de Pinheiros, em São Paulo, aceitou os argumentos e deferiu liminar para determinar “(…) que a requerida emita autorização e arque diretamente com o tratamento necessário para a doença que acomete a autora (retinopatia serosa central), aí incluídos as aplicações intraocular da medicação LUCENTIS, realizada em clínica pertencente a sua rede referenciada, honorários dos médicos credenciados, bem como exames que se façam necessários, consoante prescrição, inclusive, OCT, no prazo de 48 horas a contar da data da solicitação para cada procedimento, arcando com as despesas daí decorrentes, até final decisão”, sob pena de multa diária de R$5 mil reais.

http://direitoesaude.wordpress.com/