1- Quais são o os cuidados que se tomar antes de contratar um plano de saúde? Procon-SP: O primeiro passo é verificar se há reclamações contra a empresa escolhida registradas no cadastro de reclamações do Procon de sua cidade. Além disso, o consumidor deve certificar se a operadora possui registro na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Também é necessário verificar sobre o tipo de cobertura oferecida e solicitar a lista dos prestadores credenciados (médicos, hospitais e laboratórios).
2- Quais os tipos de contratos de planos de saúde? Procon-SP: Existem três tipos. Um deles é o contrato individual e familiar, em que o plano de saúde é contratado diretamente pelo consumidor. Pode ser individual ou familiar, quando incluir dependentes. Já o contrato coletivo empresarial é contratado pelo empregador (pessoa jurídica) para prestação de serviços de assistência à saúde para os seus funcionários, enquanto o contrato coletivo por adesão é o plano contratado por sindicato, conselho profissional, associação legalmente constituída, cooperativas, caixas de assistência e fundações de direito privado para a assistência à saúde de seus filiados.
3- Quais são os prazos máximos de carência? Procon-SP: Os prazos máximos de carência, definidos por lei são: 24 horas para casos de urgência e emergência; 10 meses para parto e 6 meses para as demais situações.
No caso de doenças e lesões preexistentes, o prazo é de 24 meses. Sendo que ele tem cobertura parcial durante o período da carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e os cirúrgicos. Nessas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento. Este instrumento chama-se “agravo”.
4 – Quais são os tipos de planos de saúde existentes?
Procon-SP: Os tipos de planos existente são:
Ambulatorial: cobertura de exames e número de consultas médicas ilimitado em consultório ou ambulatório. Este segmento, não cobre internação hospitalar;
Hospitalar sem obstetrícia: cobertura para internações hospitalares, com número de diárias ilimitadas, inclusive UTI, exames complementares durante a internação. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, alimentação, medicamentos e materiais utilizados.
Também há cobertura das despesas do acompanhante de pacientes menores de 18 anos, com idade igual ou superior a 60 anos e pessoas com deficiência, e atendimento de urgência e emergência;
Hospitalar com obstetrícia: além de todo o atendimento hospitalar já mencionado, inclui as coberturas de pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou da adoção. Este segmento não tem cobertura a consulta ambulatorial, tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal;
Odontológico: cobertura para todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório;
Referencia: É um plano cuja oferta é obrigatória por parte das operadoras, inclui cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar. Nestes casos com internações padrão enfermaria, exames, consultas e parto, mas não cobre a assistência odontológica.
5 – A empresa cobrar taxa de adesão? Procon-SP: Não. A empresa não pode cobrar nenhuma taxa de adesão ao plano, ela só pode cobrar o valor da mensalidade.
6 – A empresa pode solicitar que o consumidor faça uma perícia? Procon-SP: Sim. A empresa pode solicitar que o consumidor faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano.
7 – Por qual motivo o atendimento do plano pode ser suspenso? Procon-SP: Poderá haver suspensão do atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivo ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor , por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre a situação. Após esse prazo, o contrato pode ser cancelado ou suspenso, unilateralmente pela empresa. A operadora deverá manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.
8 – O plano é obrigado a cobrir órteses e próteses? Procon-SP: Os contratos anteriores a janeiro de 1999 normalmente não mencionam a cobertura de próteses em procedimentos cirúrgicos ou contém cláusula excluindo expressamente essa cobertura. Porém, os órgãos de defesa do consumidor questionam essa negativa, com base nas determinações do Código de Defesa do Consumidor, que no artigo 47 estabelece que: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
Além disso, a cláusula que exclui a cobertura de prótese em procedimento cirúrgico é considerada nula, pelo fato de contrariar a natureza do contrato, isto é, a garantia da saúde do consumidor (desde que não seja para fins estéticos).
Já os contratos a partir de janeiro de 1999 (regulamentados pela Lei 9.656/98), preveem a coberturas de prótese relacionadas a atos cirúrgicos, desde que não seja para fins estéticos.
9 – Como devem ser feitos os reajustes de valores? Procon-SP: A Lei 9.656/98 autoriza que os planos firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados sofram o reajuste nas seguintes situações:
Reajuste Anual: O reajuste contratual ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato e sua aplicação diferencia-se conforme o tipo de contrato:
Contratos individuais ou familiares: o percentual máximo para o reajuste anual é autorizado a cada ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Contratos coletivos (por adesão e empresariais) com menos de 30 beneficiários: São agrupados para definir o percentual, utilizando um único índice para todo o grupo.
Contratos coletivos (por adesão e empresariais) com mais de 30 beneficiários: Não há estipulação de índice pela ANS. O reajuste é definido com base no contrato e negociação entre as partes (por exemplo, o empregador e a empresa de plano de saúde).
Reajuste por mudança de idade (faixa etária)
10 – Como funciona a portabilidade de planos de saúde? Procon-SP: A portabilidade de carências consiste na possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde na mesma ou em outra operadora sem ter de cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária. Para exercer a portabilidade será necessário:
- Estar em dia com a mensalidade do plano;
- Estar há pelo menos dois anos na operadora ou três anos, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes. A partir da segunda portabilidade o prazo de permanência passa a ser de um ano para todos os beneficiários. Para os contratos adaptados à Lei 9656/98 o tempo de permanência é contado a partir da adaptação do contrato;
- Solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e os três meses seguintes;
- Exigência do cumprimento de requisitos específicos de compatibilidade entre os planos, tais como: segmentação e faixa de preço igual ou inferior.
O consumidor poderá portar as carências para plano privado de assistência à saúde com cobertura municipal, estadual ou nacional, independentemente da abrangência geográfica do seu contrato atual. Veja mais aqui.
11. Em caso de demissão sem justa causa, o consumidor pode manter o plano de saúde empresarial? Procon-SP: Sim. Os empregados demitidos poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos.
Já os aposentados, que contribuíram por mais de dez anos, podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.
12. A operadora pode dificultar a aquisição do plano por parte de pessoas com deficiência ou idosas? Procon-SP: Não. Ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, seja em razão de idade, por sua condição de saúde ou qualquer deficiência. É proibida qualquer prática que possa restringir ou dificultar o consumidor a contratar um plano de saúde.
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