Plano de saúde e consumidor
É estimado que os Planos de Saúde estejam presentes no cenário nacional desde a década de 40, quando algumas estatais começaram a oferecer esse serviço a seus funcionários. Foi na década de 60, quando também as empresas privadas passaram a oferecer o serviço, que o mercado cresceu significativamente. A alavancada do segmento resultou em uma relevância constitucional em 1988, quando a Constituição Federal expressamente permitiu à iniciativa privada explorar o serviço de assistência à saúde mediante controle do estado. Apenas em 1998 foi aprovada a primeira lei para, efetivamente, regular a atividade.
Visando complementar 03 artigos da Lei 9.656/98, que atualmente regula a atividade dos planos de saúde, foi apresentado, em 17/08/2010 pelo deputado Chico Lopes do PCdoB – CE, o Projeto de Lei 7762/2010, que ainda está sem data para votação no Congresso.
Caso seja aprovado o Projeto de Lei 7762/2010, o que realmente mudará?
A Lei 9.656/98 surgiu, principalmente, para equilibrar as relações entre planos de saúde e consumidores, estabelecendo algumas garantias, como, por exemplo, a proibição da rescisão unilateral do contrato e a provação pelo governo das taxas de reajustes.
Foi por meio desta norma que se criou o Conselho Nacional de Saúde – CONSU, composto pelo Ministro da Saúde; Ministro da Fazenda; Ministro da Justiça; Superintendente da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP; Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde e pelo Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.
Em 04.11.1998 o CONSU fez publicar no Diário Oficial a resolução nº. 08/1998 que no artigo 4º determina que as operadoras de plano de saúde forneçam ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação. O consumidor deve ter suas dúvidas e impasses relativos às normas de regulação formalmente esclarecidas.
Uma das novidades do Projeto de Lei 7762/2010 é que se ampliará o universo das informações que devem ser prestadas ao consumidor. Será obrigatória a apresentação de justificativa ao cliente sempre que houver recusa de um procedimento, exames, internamento ou conduta similar. O Projeto de Lei inova ao trazer, expressamente, a forma como a justificativa deve ser prestada. Será ela por escrito, constando o fundamento legal ou contratual da negativa, o responsável pela análise técnica da solicitação e a data em que ela ocorreu.
Outra novidade é que as informações e justificativas não mais dependerão de prévia solicitação. Sempre que for negado um procedimento, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente e independente de prévia solicitação, prestar ao consumidor todas as informações necessárias ao perfeito entendimento dos motivos da recusa.
Atualmente, esta obrigatoriedade é garantida pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, através do princípio à ampla informação do consumidor.
Se for aprovado, o referido projeto forçará as empresas operadoras de planos de saúde a analisarem, minuciosamente, os casos de recusa, pois uma vez prestada a informação ao consumidor de forma escrita e documentada, poderá servir de prova robusta em caso de eventuais abusos.
O PL 7762/2010 também inovou ao determinar que as fornecedoras de planos de saúde enviem trimestralmente o número de procedimentos negados à Agência Nacional de Saúde – ANS. Isso permitirá que a autarquia, criada para regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, efetivamente, verifique a quantidade e até mesmo a idoneidade das recusas.
O deputado Chico Lopes, idealizador da proposta, pretende, ainda, que as operadoras permitam a migração dos seus beneficiários do plano coletivo pra o individual sem a necessidade de novo prazo de carência e sob as mesmas condições, desde que o cliente assuma pagamento integral do plano. Esta obrigação será incluída no artigo 16 da lei 9.656/98 e caso o consumidor opte pela migração ela será estendida a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do plano coletivo.
Mais a Lei peca ao não estipular prazo para resposta das operadoras, pois gera insegurança, tanto para o cliente, como para as empresas. Essa lacuna dá margem a interpretações diversas sobre qual tempo seria razoável para a entrega da resposta.
É certo que exigências trazidas pelo Projeto de Lei, como maior complexidade na resposta das operadoras, e justificativa prestada por escrito no momento da recusa, inevitavelmente aumentarão o período de espera do consumidor pela resposta da operadora, tempo que o cliente pode não dispor.
Por outro lado, as operadoras ficam impedidas de prestarem qualquer resposta antes da formação do instrumento. Atualmente os planos de saúde estão autorizados a simplesmente recusarem o procedimento e justificarem posteriormente, caso seja solicitado. Essa faculdade torna a relação mais célere e tão segura ao consumidor, quanto na hipótese de aprovação da PL, pois o Código de Defesa do Consumidor vigente já garante aos clientes o direito a receber tais informações, ainda que posteriormente.
É bom frisar que não há mais dúvida sobre a aplicabilidade do CDC na relação entre os planos de saúde e seus clientes, pois a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça - STJ, editada em 29.11.2010, esclareceu que a relação é mesmo de consumo. Mesmo assim, o mencionado PL preocupou-se em deixar expresso que a relação jurídica firmada entre os planos de saúde e seus clientes é sempre de natureza consumerista, ainda que firmada através de interposta pessoa. Fica garantido o direito à informação aos beneficiários de plano de saúde.
Com a aprovação do Projeto de Lei, a simples negativa de um procedimento, exames e internação ou conduta similar, sem o envio da justificativa, resultará em ilícito de consumo passível de multa administrativa, ainda que não cause danos ao consumidor. As operadoras deverão observar essa nova obrigação e enviar a justificativa mesmo sem a requisição do cliente, se não quiser sofrer o risco ver consumidor acionar o PROCN, mesmo em sofrer qualquer lesão.
A eventual aprovação do projeto de lei 7765/2010 trará, sem dúvida, novas e complexas obrigações para as fornecedoras de planos de saúde, entretanto, não concederá prazo para as operadoras adaptarem-se as reformas. A adequação necessária demandará novos procedimentos, contratação e treinamento de pessoal. É bem provável que as operadoras tenham que suportar altos custos, se o PL passar a vigorar a partir de sua publicação, como determinado o seu art. 2º.
Esses são indícios de que o PL sofrerá reformas antes de sua aprovação, a exemplo do que aconteceu, recentemente, com as operadoras de telefonia, no caso da portabilidade.
Conclusão.
Embora o projeto tenha a intenção de trazer benefícios ao consumidor, se aprovado poderá ter efeito contrário, pois ao burocratizar o procedimento de recusa, pode ocasionar um indesejado alongamento do prazo de espera da resposta. Ademais, o fato de não determinar um período para que as fornecedoras se adaptem aos novos procedimentos, prejudicaria as operadoras de plano de saúde, que notoriamente não podem atender tais exigências imediatamente.
AZEVEDO, Igor.
Projeto de Lei nº 7.762/2010 e alterações na relação. Plano de saúde e consumidor. Jus Navigandi, Teresina, ano 16, n. 2778, 8 fev. 2011. Disponível em:
<http://jus.uol.com.br/revista/texto/18453>.
