Plano de Saúde - 20 armadilhas e como escapar delas

De acordo com a experiência dos Procons e advogados de direito do consumidor

Fábio de Oliveira e Fernanda Colavitti

1. Reajustes de mensalidade sem autorização do governo
A experiência dos Procons em todo o país mostra que grande parte dos problemas dos planos de saúde está nos reajustes de mensalidade. O consumidor deve ser informado no boleto de cobrança sobre o porcentual a ser aplicado e qual o número do processo registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que autoriza o aumento. É possível conferir a informação nos Procons, no site da ANS (www.ans.gov.br) ou pelo 0800 7019656. Peça explicações à operadora – caso haja irregularidade, denuncie-a ao Procon ou à ANS. Saiba, porém, que a solução não virá rapidamente.

2. Negativa de cobertura para doenças de tratamento mais caro
Consiste em negar o direito a tratamento de determinadas doenças sob a alegação de que elas já existiam quando o consumidor contratou o plano de saúde (denominadas preexistentes). O argumento é usado mesmo quando o diagnóstico do problema é dado depois da assinatura do contrato. A questão é que, em geral, não são realizados exames prévios para constatar se a pessoa tem ou não alguma doença. Vale a declaração assinada pelo consumidor na hora de adquirir o plano. Na prática, o atendimento não pode ser negado até que se comprove a verdade dos fatos. O melhor caminho é dispor de um mínimo de informação sobre seu estado de saúde e não mentir ao preencher o formulário. Caso seja comprovada a fraude, a operadora pode rescindir o contrato.
3. O uso da "sinistralidade" contra você
É outra tentativa de transferir custos para o bolso dos associados. Muitas vezes as empresas aumentam a mensalidade sob o argumento do crescimento do número de eventos (cirurgias, doenças e tratamentos) no total dos contratados. Isto é, cresceu a tal da "sinistralidade". Não aceite, pois é ilegal.
4. O impacto das "novas tecnologias" em seu bolso
Em diversos momentos, as operadoras usam o conceito de "absorção de novas tecnologias" como justificativa para aumentar as mensalidades. São tomógrafos de última geração, procedimentos a laser ou diagnósticos avançados. Cabe apenas às operadoras arcar com esses investimentos.
5. Alta hospitalar antes da hora
Aqui, tenta-se abreviar a duração da internação hospitalar. Na prática, significa dar alta ao paciente. Não aceite esse procedimento, sobretudo em casos de UTI, em que o tratamento é mais delicado. Somente o médico pode decidir quando é hora de o paciente deixar o leito hospitalar ou ser transferido de uma UTI para um leito comum do hospital.
6. Recusa de tratamentos com tecnologias de última geração
Se o contrato não excluir expressamente a cobertura de determinado procedimento e a cláusula não estiver redigida com destaque, a empresa não pode negar atendimento. O paciente tem direito aos tratamentos que se valem de tecnologias com as mais recentes aquisições da ciência e da medicina, ainda não listadas pela Associação Médica Brasileira. Prepare-se para exigi-las por meio de um órgão de defesa do consumidor, da ANS ou da Justiça.
7. Recusa em pagar próteses e órteses
O consumidor não deve aceitar cláusulas de contrato que excluam a cobertura de próteses (para substituir uma parte do corpo danificada, incluindo válvulas cardíacas) e órteses (que auxiliam o desempenho de um órgão, como o marcapasso). Esse direito vale tanto para o plano hospitalar quanto para os de referência (os mais completos), quando seu uso estiver relacionado ao ato cirúrgico, sem finalidade estética.
8. Recusa de casos de transplantes, doenças crônicas e epidemias
Não aceite cláusulas contratuais que excluam transplantes, doenças decorrentes de epidemia (dengue ou febre amarela) e doenças crônicas, como diabetes e tratamentos psiquiátricos. Neste último caso, a lei impõe limites apenas ao número de dias de internação. Só não há cobertura para sessões de psicoterapia.
9. Exigência de carência para recém-nascidos
Um filho recém-nascido pode ser alvo de uma irregularidade: ter atendimento médico recusado sob argumento de que ele não ainda está inscrito no seguro. A lei garante a inscrição ao filho recém-nascido como dependente, isento de carências, desde que ela ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento. A criança cujo parto foi coberto pelo plano de saúde e nasce com doença congênita tem assistência garantida nos primeiros trinta dias. Se nesse período ela for inscrita num plano da mesma operadora, não precisará cumprir carência, pagar agravo nem se submeter à cobertura parcial temporária.
10. Desconhecimento de direitos ao filho adotivo
O mesmo direito é assegurado ao filho adotivo, desde que a inscrição ocorra no prazo de trinta dias após a adoção. Filhos adotivos menores de 12 anos aproveitam o período de carência já cumprido pelos pais.
11. Punição para atraso de pagamento
Se, por exemplo, o consumidor atrasar por dez dias o pagamento da mensalidade, a empresa não poderá impor-lhe um período igual de carência, durante o qual ficaria impedido de usar os serviços do plano de saúde.
12. Cancelamento unilateral do plano
Os contratos individuais de um plano de saúde com o consumidor só podem ser cancelados, de forma unilateral, por parte da empresa em dois casos: fraude (informações falsas) ou falta de pagamento após sessenta dias. Até a edição da nova lei, as empresas se livravam de consumidores idosos ou que adoeciam com freqüência cancelando por iniciativa própria o plano.
13. Taxa extra para renovação de contrato
Se a empresa quiser fazer cobrança extra na hora de renovar o contrato, fique atento: é malandragem. Como é proibido cancelar unilateralmente o documento, a renovação é automática. Além disso, não podem ser fixados novos prazos de carências.
14. Burocracia para casos de urgência
Hospitais que exigem a apresentação de documentos, como comprovante de pagamento ou autorização prévia da empresa, em casos de urgência e emergência estão cometendo abuso. Os papéis podem ser apresentados depois do atendimento. Ainda que o consumidor esteja atrasado com o pagamento (menos de sessenta dias), ele não pode ter o atendimento de emergência recusado. A exigência de cheque caução também é ilegal.
15. Descredenciamento de médico ou hospital
Quando uma empresa descredencia um médico ou hospital deve comunicar aos clientes e à ANS, com um prazo de trinta dias de antecedência, providenciando substituição imediata no mesmo padrão. Não é raro acontecer essa ausência de aviso prévio, o que prejudica o associado, seja interrompendo o tratamento por algumas semanas, seja ficando sem o profissional com o qual estabeleceu uma relação de confiança.
16. Considerar algumas cirurgias como estéticas
Já há decisão em vários tribunais do país no sentido de não considerar algumas cirurgias de varizes, seios e, especialmente, de obesidade mórbida como estéticas, ao contrário da avaliação dos administradores dos planos de saúde. Por isso, devem ser cobertas igualmente pela empresa.
17. Custo adicional por leito de hospital
Em caso de internação, não pague a mais se não houver leito disponível do nível estabelecido em seu contrato. A operadora deve garantir acomodação em nível superior, sem cobrar custo adicional, ao contrário do que se tenta fazer em muitas ocasiões em que o problema ocorre.
18. Fugir da responsabilidade por erro médico
Apesar de não haver responsabilidade do plano, em caso de erro do médico, o STJ entende que, se o consumidor não pode escolher o profissional, o plano deve responder pela falha do credenciado.
19. Restrições para urgências durante o período de carência
As empresas não podem estabelecer restrições para os casos de urgência e emergência no plano referência, que é o mais completo de todos. Dessa forma, o atendimento nessas situações está garantido depois de 24 horas da assinatura do contrato. Mesmo para o plano hospitalar o Procon, baseado em parecer da Secretaria da Saúde, em São Paulo, entende que a cobertura deve ser integral após 24 horas.
20. Limitação do número de consultas ou sessões terapêuticas
Não aceite normas que estipulem um número máximo de consultas em clínicas básicas ou especializadas. Idem, para o número de sessões de radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou fisioterapia.

Consultoria de Délio Malheiros (Belo Horizonte), Lúcia Helena Magalhães (São Paulo)
e Daniela Moura (Rio de Janeiro)

Fonte: http://veja.abril.com.br/especiais/investimento/p_070.html